Formulario de Solicitud de Contratación

Fecha de Referido

Fuente de donde proviene el referido

Gestor de Proveedor

Representante de Plan Médico

Proveedor

Otra

Nombre de la persona que realiza el referido

Teléfono/núm. extensión de la persona que realiza el referido

Nombre del Proveedor

Tipo de Contrato

Individuo

Corporación

Grupo

Nombre del Grupo o Corporación (si aplica)

Planes/Programas de Interés

Programa de Ayuda al Empleado (PAE)

MMM Vital

NPI (Favor de incluir número completo)

Requerido para proveedores Plan Vital

Número de Medicaid

Teléfono del profesional solicitante

Fax

Localidad primaria (dirección física)

Localidad secundaria

Otra localidad

Dirección postal

Correo electrónico

¿Cómo prefieres que le contactemos?

Llamada telefónica

Correo electrónico